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犬内科

肛周瘤

时间:2016-8-29 16:43:28  作者:周治兵  来源:华西动物医院-周治兵  查看:143  评论:0
内容摘要:犬肛周包括几种可能发生肿瘤的腺体和结构。肛周腺以环绕的方式排列在肛门周围,在包皮、尾部、后肢和躯干零星分布。这些就是通常所指的肝样腺,因为它们的细胞形态类似于肝细胞,被认为是成年犬上没有分泌功能的皮脂腺。肛囊代表位于肛门四点和八点方向的两个皮肤上的有盲端的憩室。顶浆分泌腺位于肛囊周围的结缔组织中,它的分泌物排入肛囊。在...

犬肛周包括几种可能发生肿瘤的腺体和结构。肛周腺以环绕的方式排列在肛门周围,在包皮、尾部、后肢和躯干零星分布。这些就是通常所指的肝样腺,因为它们的细胞形态类似于肝细胞,被认为是成年犬上没有分泌功能的皮脂腺。肛囊代表位于肛门四点和八点方向的两个皮肤上的有盲端的憩室。顶浆分泌腺位于肛囊周围的结缔组织中,它的分泌物排入肛囊。在犬的这个区域最常见的肿瘤包括肛周皮脂腺瘤、肛周皮脂腺肉瘤和肛囊的顶浆分泌腺肉瘤。

 

发病率和危险因素

肛周腺瘤(肛周肝样腺瘤)占大多数,58%-96%的犬肛周瘤。这种良性肿瘤的发生和发展显现出显著的性激素依赖,雄激素刺激生长,雌激素引起减退。老年,未绝育公犬好发。平均发病年龄10岁。已经有报道,有腺瘤的公犬睾丸间质细胞瘤的发病率高,也支持了睾丸激素是引起肛周腺瘤的病因。然而,真正的因果关系还不清楚,因为在没有发生肛周腺瘤的未绝育老年公犬上支持细胞瘤也是一个很普遍的发现。母犬的肛周腺瘤几乎只发生在子宫卵巢全切除的犬上,因为低水平的雌激素不能抑制肿瘤的生长。少数情况下,肾上腺分泌雄激素会刺激母犬肛周腺瘤的生成,偶尔会有肾上腺皮质机能亢进症状的伴发。

肛周腺肉瘤,肛周腺的恶性肿瘤,发生率远远低于它的良性形态。在该区域肿瘤中仅仅占3-21%。平均发病年龄11岁。发生于绝育和未绝育公犬,也可能是母犬,没有激素依赖。但这并不排除早期是由激素引起的。大型公犬较多发生。

肛囊的顶浆分泌腺肉瘤(肛囊腺肉瘤)在犬上有相对低的发病率,肛周恶性肿瘤的17%,全部皮肤和皮下肿瘤的2%。在患肛囊腺肉瘤的英国狗中做过一个大规模的品种调查,发现西班牙猎犬,特别是英国可卡有高的发生率。早期报道发现母犬更好发,然而,在更大,更复杂的调查显示了大约平等的性别发生率。在公犬,阉割有可能会增加肛囊腺肉瘤的发生率。平均发病年龄9-11岁。5岁犬也报道过,说明会阴检查和肛囊触诊应该成为每一个成年犬的常规体格检查。肛囊的良性肿瘤非常罕见。

肛囊腺的顶浆分泌腺肉瘤在猫上极少发生,约占所有皮肤和皮下肿块的0.5%。中间发病年龄12岁,尽管6岁猫也有报道。暹罗猫可能好发。

 

病理和自然习性

几乎所有的肿瘤都可以偶然影响肛周区域,淋巴瘤、软组织肉瘤、鳞状细胞癌、黑色素瘤、平滑肌瘤、转移性性病肿瘤和肥大细胞瘤。然而,最常见的是那些起源于会阴皮脂腺的肿瘤。肛周腺瘤和肛周腺肉瘤的组织学鉴别可能不总是那么清楚,临床上将这种中间状态称为侵袭性肛周腺瘤,它可能在显微镜下看起来是良性的,但是有中度的侵袭性。

肛周腺瘤有良性的临床过程。肿瘤生长缓慢,尽管局部严重,但不会发生转移。

早期诊断出来的肛周腺肉瘤通常有低的转移率(15%)。当肿瘤变得更大、更有侵袭性的疾病过程晚期时最有可能发生转移。最常见的转移部位是腰下淋巴结和骨盆淋巴结,包括髂骨、下腹部和骶骨淋巴结。远端转移可能很少影响到肺、肝、肾和骨。这些肿瘤可能比更常见的良性肛周腺瘤生长更快、更坚实。

犬的肛囊顶浆分泌腺肉瘤与肛周皮脂腺肉瘤在临床和组织学上都是不同的。通常只影响一个肛囊,然而,双侧也可能发生。据报道转移率约50%46-96%)。在疾病过程早期腰下淋巴结和骨盆淋巴结的转移是最常见的部位。原发的肛囊肿瘤可能小于0.5cm,而有一个巨大的转移包块。远端转移部位常见包括肺、肝、脾、骨,不常见心、肾上腺、胰、肾,罕见后期发展至纵膈。肛囊顶浆分泌腺瘤分泌甲状旁腺素引起副肿瘤综合症高钙血症。在113只肛囊顶浆分泌腺肉瘤患犬中高钙血症的发生率约27%。与淋巴瘤一样,此肿瘤的血浆离子钙水平较其他类型肿瘤高。

犬肛周瘤的发病机制不明。猫的肛囊顶浆分泌腺肉瘤的生物习性不清。多说报道显示它是一种局部侵袭的疾病,手术后有中度至高度的复发率。在不同的研究中转移率从低到高有很大差异。转移部位包括腰下淋巴结、肝、横膈膜和肺。在猫上副肿瘤综合症高钙血症不常发生。双侧肿瘤还没有报道过。

 

病史和临床症状

良性肛周腺瘤的病史包括生长缓慢(几月至几年),不疼痛,通常无症状。可以单发、多发或弥散性的(类似于肛周组织的广泛性增生或肥大)。多数发生在肛周无毛皮肤区域,或尾根。良性病变可能溃疡,感染,但很少影响深部组织。通常很好的受限,平均0.5-3cm直径,与会阴平行。

公犬肛周腺肉瘤可能看起来与肛周腺瘤相似,但往往有更快的生长速度,更坚实。更易溃疡,更与下面组织连接,保守切除后更易复发,通常也更大。如有大的肿块,顽固性便秘、排便困难、肛周疼痛可以看到。少数情况下由于淋巴结转移会有骨盆腔阻碍的症状发生。肿瘤可以多发。新的或复发的绝育公犬发生的更易是恶性肿瘤因为腺肉瘤没有激素依赖。

犬肛囊顶浆分泌腺肉瘤的临床症状通常或者与原发肿块有关(肛周不适、肿胀、出血、急走),或者与因局部淋巴结转移引起骨盆腔阻塞有关(里急后重、便秘);或者与高钙血症有关(少尿、少渴、厌食、倦怠、呕吐)。在39%的犬,体格检查中可以偶然发现原发肛周肿瘤。极少数发生从腰下淋巴结到腰椎的局部骨转移或直接扩散,疼痛或骨折可能看到。

在猫,大多数肛囊顶浆分泌腺肉瘤的病史和临床症状与局部病变有关。与犬类似,猫也存在里急后重、便秘、急走、肿块、出血、过度的肛周舔毛。倦怠和/或食欲不振可能继发于严重的便秘。不是所有的猫都有临床症状,可能在常规的体检中发现肿瘤。肛囊顶浆分泌腺肉瘤应该列入猫肛囊病的鉴别诊断。该病不常与肛囊脓肿相混淆,因为肛囊脓肿在肛周区域存在肿块、溃疡或管状的通道的特征。

 

诊断

如果在未绝育公犬上怀疑肛周腺瘤,在麻醉之前先进行常规的老年病检查是必要的。胸部X光来评价肺部转移可能价值不大,除非是为了评价这些两令肿瘤患者的心肺功能。如果是有明显信号(绝育公犬),复发、或临场检查有恶性特征,局部淋巴结 的评估是必要的。局部淋巴结的超声评估比平片要好。尽管远端转移不常见,但用胸片来评价肺脏转移在肛周腺肉瘤上是值得推荐的。细针穿刺和细胞学来鉴别公犬的良性、恶性是不值得做的,尽管它在排除其他类型肿瘤和肿块上是有用的。大多数病例上活检是必要的,而且支持肛周腺肉瘤诊断的最重要的组织特征就是肿瘤细胞侵袭了周围组织。细胞排列不规则,细胞核多形性增加,有丝分裂指数增加,都支持了恶性的诊断。

因为肛囊腺肉瘤的犬可能存在于局部病变无关的症状(因为高血钙引起的少尿、少渴),有可疑临床症状的动物需做一个小心的直肠检查,包括肛囊的触诊,局部淋巴结的触诊。必须做细胞学或组织学的检查来做出确定的诊断,但是通过直肠检查触诊到在肛囊位置存在一个坚实,独立的肿块可以给出一个强烈的怀疑。这个肿瘤有特征性的细胞学形态,有多角形的细胞组成,细胞有均一圆形的核和淡蓝灰色、轻度颗粒型的胞质。恶性标准可能不明显。除了发现肛囊肿瘤的存在,细针穿刺还可以排除肛囊感染和炎症疾病。临床医生应该知道肛囊肿瘤可以继发感染和炎症。病例分级包括胸部X光来观察少见的肺部和横膈膜转移。腹部X光在发展了的病例上可能会显示局部淋巴结病。局部淋巴结的超声检查是更好的分级评价发发,因为平片可能会高估和低估淋巴结病。超声还可以用来平复可能的腹部转移,特别是肝、脾。在少数病例,肺部转移可能在没有局部淋巴结病的情况下存在。跛行或骨痛需要做X光或核素显像来排除骨转移。其他还包括血常规,血液生化和尿检。恶性病的高钙血症会导致肾损伤,这可以改变预后和增加麻醉风险。在手术之前管理高血钙或改善肾脏功能是需要的。

所有有肛周瘤的犬都应该在术前有小心的直肠检查,来检查固定程度,切除的可能性,术后并发症的风险,特别是失禁,尽管这在单侧切除是非常的少见。触诊位于椎骨腹侧的增大的骶骨淋巴结非常重要,因为它不容易在超声检查中观察到,由于被骨盆挡住。

与犬类似,猫肛囊腺肉瘤也可以通过细胞学和组织学检查来做出诊断。完全分级包括胸腔X光评价肺部转移和服不影响。在观察腹腔器官和淋巴结转移时腹部超声更敏感

 

治疗和预后

因为肛周腺瘤的激素依赖,绝大多数的肿瘤可以在绝育后消退,而且不常复发。在有溃疡或复发的公犬,在小的、局部包块的母犬,建议手术切除。对长在括约肌上的弥散性的或大的良性病灶,绝育后观察数月的时间来使肿瘤体积缩小可能对摘除肿瘤更安全,更容易。这仅仅对有激素依赖的良性病例有效。大于90%的公犬在绝育和摘除肿块后痊愈。腺瘤可以在很少的边缘切除。除了传统的手术技术,冷冻或二氧化碳激光可以用来移除肿瘤,只是仅用于小于1-2cm直径的病灶。对良性肿瘤来说,任何一种方法在没有完全的边界评估下是可以接受的,然而因为恶性的最持续的标准就是侵袭性,所以在没有边界评估的情况下切除不是没有风险。高温灼烧和放疗也成功的被使用。费用,增加的发病率,有限的可用性使这些技术不能很好的取代标准的手术刀切除术。肿瘤内注射化疗药物(顺氯氨铂,争光霉素),然后局部电波刺激来增强药物的吸收。小的肿瘤(<5cm)比大的反应好。大的肿瘤更可能发生局部的并发症,包括局部坏死,出血,炎症。系统性症状还没有报道多。去势和手术切除是腺瘤最好的治疗方法。雌激素治疗也可能使腺瘤消退,但是有骨髓抑制的风险。环孢霉素据报道也有暂时的疗效。

肛周腺肉瘤更具有侵袭性,而且通常对绝育没有反应。大范围的手术切除被推荐。切除一半或更多的括约肌只可能极少的引起短暂的失禁。复发病例会变得非常困难。不幸的是大多数肛周腺肉瘤在保守切除之前都很难被发现,这个切除会污染周围更多的组织使第二次切除变得困难。因为局部复发常见,这个肿瘤很难被治愈,可能在未来的几年中需要很多次的切除来做对症治疗。恶性病的术前诊断和更积极的原始切除可以提高局部的控制,应该被强烈推荐。术后的放疗也可以提高局部控制;然而,还缺乏这些方法的研究数据。

在一项41只肛周腺肉瘤患犬的研究显示,直径小于5cm的肿瘤术后两年控制率超过60%,说明在疾病早期阶段进行肿瘤手术移除有相对成功的控制结果。如果在诊断时就发现了转移,会造成不良的预后。有淋巴结或远端转移的患犬MST(中间存活时间)是7个月。如果可以,局部转移的淋巴结应该被摘除。淋巴结的体积很大不是骶腹部手术探查和摘除的禁忌症,因为一些淋巴结很容易剥离,然而有些是具有侵袭性的。增大的淋巴结应该考虑摘除,特别是当他们引起骨盆腔阻塞时。放疗和化疗虽然有些报道,但它们的疗效有很大的不确定性。

肛囊顶浆分泌腺肉瘤通常都具有局部侵袭性,大范围的手术切除被推荐。只沿边缘切除术后复发率非常高。对大的肛周恶性肿瘤的完全切除是困难的,因为靠近直肠,而且与肛周组织没有清晰的界限来评估一个足够的边界。在诊断时就有转移占了50-80%的病例,局部淋巴结是最常见的部位。

增大的淋巴结应该考虑摘除,特别是当它造成盆腔阻塞时,或造成了高钙血症时。放疗和化疗可以作为辅助手段。

在肛囊腺肉瘤患犬的分级和治疗上没有过大规模的研究。在报道过的文献上显示的结果和预后差异非常大。最较早的一些小型研究显示MST(中间存活时间)是6-12个月。最近的一些报道显示MST范围为16-18月。这些最近的研究包括了一个大的研究群体(113只和80只),但是因为这些狗的肿瘤级别和治疗方法有很大差别,所以很难对单独的一只犬做出一个确切的预后。对预后的不良影响因素包括原发肿瘤的体积大,存在淋巴结转移,有远端转移,严重的临床症状,不适合手术,只用化疗治疗,没有治疗。一项研究显示,对没有远端转移的患犬进行受影响腰下淋巴结的摘除

 

 

 

 

 

 

犬肛周肿瘤

 

肛周腺

肛囊

良性

恶性

恶性

细胞类型

皮脂腺细胞

皮脂腺细胞

顶浆分泌腺细胞

肿瘤类型

肛周腺瘤

肛周腺肉瘤

肛囊腺肉瘤

发生率

未绝育雄性常见,雌性非常少见

少见

罕见

激素依赖

雄:通常未绝育雄性,雄激素依赖

雌:子宫卵巢全切除后(雌激素缺乏)★

位置和表现

会阴无毛区表层;

单发,多发或弥散;

可能在包皮或尾根

通常单发;可能有侵袭性;经常溃疡

肛门4点或8点方向皮下;坚实,固定;原发肿瘤可能很小,但有淋巴结的转移。

副肿瘤综合征

无(极罕见高钙血症)

25-50%病例有高钙血症

转移方式

最初转移至局部淋巴结,然后远端转移;转移率高达50%,特别是多发局部复发病例。

常见是局部淋巴结,然后转移至远端

特殊诊断

无;细胞学检查可能很难鉴别良性、恶性

下腹部影像(X光和/或超声);胸部X

腹部影像(X光和/或超声);胸部X光;血清钙水平和肾脏功能

治疗

绝育,保守的手术切除◆

大范围切除原发肿瘤和摘除淋巴结(如果涉及淋巴结);术后放疗来控制残余的少量病灶;如果不能手术选择放疗或化疗;绝育作用很小

大范围切除原发肿瘤和摘除淋巴结(如果涉及淋巴结);考虑对原发部位和局部淋巴结进行术后放疗和化疗。

预后

非常好,如果绝育复发率低于10%

差至好(直径<5cm肿瘤好);常见复发但可能在数月之后,可能需要做很多次手术

差;一些病例好(依赖于肿瘤级别和治疗方式)

  如果多发、复发、或很大(像雄性),考虑肾上腺分泌的雄激素;库兴症状有可能存在

◆雌激素会引起消退但同时携带了骨髓抑制的风险。腺瘤会对放疗起反应,但手术更便宜、更快更安全。电化学疗法和冷冻术也有报道过。

 

 

 

 

 

 


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